【注意事項】
・同一のご家族であっても、住所を必ずお書きください。同上や〃は、無効になりますので、お気をつけ下さい。
・名前は、1人1人フルネームでお書き下さい。
・黒の油性ボールペンで、お書き下さい。（ 患者さんは、水性ペンや鉛筆でも構いません。）
【お願い】
※署名用紙は、ＰＤＦ形式になっております。ダウンロードして、印刷なさってください。
※署名を友人にお願いして下さる際は、
署名用紙１をお見せになってから、署名用紙２のほうにご署名を頂いて下さい。
※署名を送る際の郵送料（切手代）は、おそれいりますが、カンパということで、各自ご負担をお願い致します。
【署名用紙】
ア、 PDFファイル
イ、 Wordのファイル
※上はPDF形式のファイル、下はWord形式のファイルです。
PDFが上手く開かない場合は、下のWordのファイルをクリックして下さい。
※No.1は【署名の内容】で、No.2は署名の【記入用紙】です。
ご友人に、No.1を見せた後で、No.2の方に、署名してもらって下さい。
【プライバシーの保護】
私は個人情報保護法等関連法規を遵守いたします。
お届け頂きました署名用紙は、厳重に保管し、一括して国土交通大臣、厚生労働大臣に提出します。
両大臣への請願以外の目的に個人情報を利用することは一切ありません。
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